寫前準備 訓練課程 貫專業合作

一、緣起：

幼稚園階段的課程中，有不少的學習活動是必須用到手部的操作，特別像進食、勞作、繪畫等課程。傳統上，經由老師設計課程，讓幼兒在課堂中，經由教與學的過程，達到學習目標。然而，特殊兒童的操作能力較普通幼兒為差，常常因此影響學習品質。經由職能治療師與特教老師共同合作，設計一系列有趣的感覺動作訓練課程，提升特殊兒童的動作品質，將可以有效提升特殊幼兒的學習品質，達到學習目標。

參與對象是OO特殊學校學前融合班，合計九名學生，年齡介於4歲9個月~5歲11個月。障礙類別分別為一名輕度自閉症；三名輕度認知障礙；兩名中度認知障礙（其中一名原為普通生）；一名重度視障生；兩名普幼生。依據職能治療師的評估，本班的特殊生與一名普通生在肢體動作方面，有動作笨拙、反應遲鈍、粗動作與細動作品質不佳等身體運用的問題。

二、理論：

皮亞傑認為兒童認知的發展，可以由「基模」（Scheme）的理論來解釋；簡單的「基模」可以連貫、累積成較複雜的「基模」。兒童在兩歲以前的認知發展稱為「感覺動作期」，透過感覺與動作來認識自身與外界；動作的發展，也是由簡單的動作，發展到複雜的動作。

不成熟的握筆姿勢在運筆時主要運用上肢近端的肌肉，穩定度與協調性都不佳；過渡階段的運筆動作，仍然藉助一部份前臂的肌肉，掌內肌的動作仍不成熟；成熟的握筆姿勢，書寫時掌內肌運用成熟，協調性良好，同時上肢近端的穩定性良好。感覺統合理論認為動作品質不良，乃是缺少執行動作的經驗或身體感覺的回饋不足有關。

「身體運用不良」（somatodyspraxia），是因為個案有「運動計畫能力」（motor planning）與「身體形象」（bodysheme）的問題；欲改善身體運用的問題，必須先建立「身體形象」，同時讓個案有嘗試新動作的機會，提供增進本體感覺回饋的活動，同時把活動的難度，拿捏在做得到與做不到之間，讓個案有「恰好挑戰」（just right challenge）的機會，誘發個案挑戰的動機與建立自信。

五歲半前的幼童，因肌肉骨骼與神經系統尚未成熟，並不鼓勵進行例行性、長時間的書寫活動。「寫前準備」訓練課程依據上述理念設計，主要目的是提供一些有阻力的活動，以建立「身體形象」；同時讓幼童有嘗試新動作，執行「運動計畫」的機會，以改善幼童粗、細動作的品質，為將來書寫做準備。

三、方法：

每週進行兩節訓練課程。進行的方式是由職能治療師主導感覺動作訓練，兩位特教老師協同；美勞、繪畫課程由兩位特教老師在教室內進行。

(一)每次訓練課程包括三個部分：
1.暖身階段：包括溜滑板、單腳站、原地跳躍、小狗趴、手部的體操...等。進行15分鐘，主要目的在提升學生的清醒程度、參與度和動作控制能力。
2.活動階段：帶入一些建立「身體形象」、改善「運動計畫」的活動或是功能性的活動，例如剪紙、玩黏土、用曬衣夾夾塑膠粒、樂高積木、划船、推大球...等，大約進行15～25分鐘。

3.結束階段：讓學生自由進行自己喜歡的活動，並利用這段時間針對部分同學加強訓練。

(二)寫前準備訓練課程內容活動處方：

1. 坐姿與趴溜滑板，丟沙包到籃子裡。
2. 單腳站：（1）扶牆、左右腳各10秒（數數1～10），重複兩次（2）放手（3）原地單腳跳躍（4）併腳跳格子（5）單腳跳格子、左右腳各一次。
3. 小狗趴（on four，四點著地，膝蓋離地）：30秒，數數1～30。
4. 小狗趴（on four，四點著地，膝蓋著地）：右上肢與左下肢抬起伸直；左上肢與右下肢抬起伸直。
5. 在空中畫畫：↓、→、↙、↘、×、○、△、□或1、2、3、4、5、6、7、8、9、0。
6. 盤坐：
（1）前臂旋前旋後，手掌拍腿。
（2）握放。
（3）開合。
（4）大拇指與食指、中指、無明指、小指輪流碰-開。
（5）兩人一組面對面盤坐，拍手，右手互擊；拍手，左手互擊。
（6）照相。
（7）照相-前臂翻轉（左手食指對右手大拇指；右手食指對左手大拇指）。
（8）拇指與食指走路-前臂無翻轉（左手食指對右手大拇指；右手食指對左手大拇指）。
7. 細動作：
（1）指尖捏：撿塑膠粒、細針插板。
（2）指側捏：用曬衣夾撿塑膠粒。
（3）對掌側捏：木塊、細針插板、樂高積木。
（4）使用鱷魚剪剪紙。
（5）翻轉棋子。
8. 握力與指力訓練：塑膠黏土、樂高積木、撕與貼黏扣帶。
9. 粗動作：蹲、高跪、併腳跳、單腳跳、熊爬、划船、走跳相塊、推大球（用3～4個三角錐取出間格距離，八字形）、用腳推大球、原地跳躍30次。
10. 感覺輸入：球池、深觸壓覺（小朋友趴在地上，由小朋友滾過其他小朋友）、飛碟鞦韆搖晃、網子鞦韆搖晃、翻滾。

(三)活動進行的方式： 
1. 熱身（15分鐘）：第1、2（1）、3、6（1）（2）（3）（4）（6）（7）每次上課都會做。
2. 活動內容（15～25分鐘）：熱身活動的項目以外的活動，每次輪流做不同的活動。
3. 收尾（10～15分鐘）：讓學生有自由進行自己喜歡活動的機會；針對部分學生進行走跳箱塊、盪鞦韆..等加強訓練。
4. 不斷地重複活動處方的內容。

四、結果：

期末評估發現大部分幼童，在握筆、運筆、畫畫內容、粗動作與細動作等能力普遍都有進步；透過班級團體的感覺動作訓練，幼童會覺得較有趣，讓幼童有互相模仿、學習的機會，收到相輔相成的效果，有部分學生的自信心增加，參與程度不錯，這是個別抽離的服務方式所沒有的優點。

幼童在校內的學習活動，有很大的比例需要用到粗動作與細動作的操作，像書寫能力即是其中一例。透過專業間進一步的溝通、分工與合作，有助於提升幼童的學習品質。同時，對於教學目標的達成、專業間的學習與成長將有很大的幫助。

2004年 早期療育論文發表會論文區 第五屆 『寫前準備』訓練課程貫專業合作經驗分享

特殊需求學生動作機能訓練領域(民國100特殊需求領域課綱)

特殊需求學生動作機能訓練領域(民國100特殊需求領域課綱)

動作能力影響到一個人的生理健康和認知發展，也是一切日常生活的基礎。部分身心障礙學生受到動作能力的限制，影響到生活自理、學習、休閒娛樂，甚至未來的職業生活。故對於身心障礙學生提供動作機能訓練，改善動作能力，是非常重要的。本站提供動作機能課程領域的教學活動素材，內容不涉及治療性的技巧與手法，希望做為幼教、特殊教育、物理與職能治療等專業，教育訓練之參考。

粗大動作

第一單元：關節活動度

第二單元：維持身體姿勢

第三單元：改變身體姿勢

第四單元：移位

第五單元：平衡

第六單元：校園功能性移行

第七單元：傳遞物品

第八單元：心肺耐力

精細動作

第一單元：手部基本動作

第二單元：雙手協調

第三單元：手指靈活

第四單元：手眼協調

第五單元：功能性操作

第六單元：書寫前運筆技巧

職務再設計：改進特教生「螺絲代工」站姿工作姿勢之策略

岡山地區是世界有名的扣件(螺絲)生產基地，有非常完整的上、中、下游產業聚落，生產各式各樣的螺絲。部分螺絲產品必須經過噴漆的加工程序，先將螺絲插在鐵盤上，再整批送去噴漆。短的螺絲，可以使用機器將鐵盤插滿螺絲；長的螺絲，必須借助人工將螺絲插入鐵盤。螺絲插鐵盤的作業，稱為「螺絲代工」。

「螺絲代工」的作業簡單、反覆，很適合認知障礙與精神障礙的個案，進行作業治療、產業治療與職業訓練。本校的地理位置恰位於螺絲產業鏈附近，引入「螺絲代工」，做為職業課程的一類職種，已經行之多年。學生在校內進行「螺絲代工」課程，擇優安排到螺絲工廠實習，部分學生畢業後直接留在螺絲工廠工作，或是在家進行「螺絲代工」。本校歷年來「螺絲代工」的教學與職業輔導，因與地區產業相結合，均獲得不錯的成效。

然而，觀察學生進行「螺絲代工」作業時，經常出現彎腰、駝背…等不佳的工作姿勢。長時間以彎腰的姿勢，進行「螺絲代工」作業，可能會衍生肩頸痠痛與下背痛…等職業傷害。

觀察學生進行「螺絲代工」作業時，主要是用坐姿或站姿進行。本文針對於將鐵盤放置在桌面上，學生以站姿進行「螺絲代工」，出現彎腰作業姿勢檢討改進。

學生出現彎腰的作業姿勢，分析其主要原因為：1.桌面太低：一般桌面高度離地約72公分高，以站立的姿勢進行桌面的作業，工作桌桌面的高度太低，導致學生出現彎腰的作業姿勢。2.進行鐵盤遠端的作業：鐵盤近身區域插滿螺絲之後，彎腰進行鐵盤遠端區域的作業，導致出現彎腰姿勢(如圖1)。

圖1 彎腰的作業姿勢。

針對於解決學生以站姿彎腰進行「螺絲代工」的問題，分成主要策略與輔助策略敘述如下：

主要策略為提供工作輔具「螺絲鐵盤托架」，解決站姿作業姿勢不良的問題。「螺絲鐵盤托架」使用15mm厚夾板與PVC塑膠管(6分、水管)做為材料。「螺絲鐵盤托架」的夾板，大小規格為720*100*15mm。在夾板兩端、雙邊，距離邊緣約14mm處，鋸有4*4mm的凹槽，每片夾板每一端的兩面各有一條(共兩條)，兩端總共有四條，做為PVC管固定、夾住的凹槽。

PVC塑膠管(6分)，用PVC管剪刀，剪成長25公分(250mm)的管子，用桌鋸鋸出6.5~7mm寬的裂口。將PVC管的裂口，套在夾板兩端的凹槽上，即組合成「螺絲鐵盤托架」的一部片。「螺絲鐵盤托架」由上、下兩部片組成，夾板在中間有15*50mm的開口，兩部片的開口方向相反，讓上、下兩部片的夾板互相卡住，組合起來即能使用(如圖2、圖3)。

圖2兩部片的組合與分離。

圖3 螺絲鐵盤托架組合圖。

作業前從螺絲鐵盤托架收納架(如圖4)取出「螺絲鐵盤托架」的上、下兩部片(中間開口方向上、下不同)，在作業桌上互相套住組合。再將螺絲鐵盤放置在PVC管上端(如圖5)。如果螺絲鐵盤邊緣變形，除變形嚴重需要修理外(用榔頭敲平)，通常可以很容易擺進3支PVC管。因PVC管有彈性，可將第4支PVC管折進鐵盤邊緣內即可使用。

圖4 螺絲鐵盤托架收納架。

圖5 螺絲鐵盤套在托架上。

當鐵盤近端插滿螺絲之後，只需握住PVC管，轉動「螺絲鐵盤托架」，將未插螺絲的部位，轉靠近作業者即可。由於螺絲鐵盤套在PVC管上，由略為折彎之PVC管套住鐵盤，當鐵盤插滿螺絲後，欲取出完成之鐵盤，需有一人協助將鐵盤托架木板交叉處壓住，即可向上取出鐵盤(圖6)。有時，鐵盤上的孔洞被PVC管頂端塞住，影響螺絲插入，須指導學生調整PVC管頂住鐵盤的位置，即可將螺絲補滿孔洞。

待完成作業，只需將鐵盤托架上、下兩部片分開，放回收納架擺放整齊即可。

圖6 一人協助將鐵盤托架木板交叉處壓住，向上取出鐵盤。

「螺絲鐵盤托架」是針對於站姿出現彎腰作業姿勢進行改進。學生未使用「螺絲鐵盤托架」前，容易出現彎腰、肩關節屈曲與外展的工作姿勢(如圖1)；使用「螺絲鐵盤托架」後，腰部姿勢正直，肩關節自然放鬆下垂(如圖7)。且墊高25公分(250mm)高度，適用大多數體型的學生。身高較高或較矮的學生，也很容易依據需要，製作適用的PVC管。

圖7 使用「螺絲鐵盤托架」腰部挺直。

在實務上，長時間用不當的工作姿勢作業，容易產生疲勞、累積性的傷害。即使是良好的姿勢，仍不建議維持同一工作姿勢太久。

處理站姿彎腰作業姿勢的輔助策略：可將學生分成兩組，一組站姿工作，另一組坐姿工作。每隔一段時間，分組互換工作姿勢。例如每隔50分鐘，坐姿與站姿工作的學生互換。也可以穿插不同的作業，輪流讓學生將插滿螺絲的鐵盤搬運到推車儲放，或輪流請學生補充空鐵盤、螺絲釘…等。讓學生定時休息，按照鐘聲上下課，每工作50分鐘休息10分鐘。

「螺絲鐵盤托架」裝拆簡單、使用容易，能有效解決學生站姿進行「螺絲代工」，出現彎腰姿勢的問題。使用「螺絲鐵盤托架」、分組互換工作姿勢、穿插不同的作業、定時休息…等策略，應視為課程安排的一部分。將這些策略融入教學中，並不會額外增加教學的負擔。

運用職務再設計(註)的方法，將預防職災的概念融入教學中，養成學生良好的工作習慣，降低發生職業傷害的機會，延長學生的工作生涯，讓本校的職業教學更為精緻，更能永續發展。

註：為協助身心障礙者排除工作障礙，以提升工作效能促進就業，所進行之改善職場工作環境、工作設備、工作條件、提供就業所需之輔具及調整工作方法之措施稱為「職務再設計」(身心障礙者職務再設計實施方式及補助準則 第三條)。

2019年10月 梓心54期、2019高雄市職能治療師公會年會